1例意向性牙再植放射治疗下颌磨牙难治性根尖周炎

1.确诊报告 1.1一般资料 症状，女，32岁，右方下颚后头曾于除此以外院棍子管疗程，2多年之前头齿浮现痉挛，并伴有颊斜头龈一一肿胀来诊，体检见到首度棍子管疗程不彻底，日后施行了充分利用的棍子管先疗程，半多年之前该患头终于浮现头龈肿胀。 医学体检：口腔卫生尚可，47烤瓷次于修复，叩痛（+），扪痛（+），不松，颊斜头龈红肿，窦道溢脓，窦道之前面偏向近里。X线片显示：47棍子管已接合，棍子尖周可见在手角化，近里头槽骨密度增加。CBCT显示：47为C形结合棍子，棍子周偏颊斜可见在手角化，分界清楚，离下颚神经管较近偏里央区。治疗：47经治头，难治性棍子尖周炎。疗程表示同意：①47拔除后稻米；②47棍子尖治疗；③47意向性头先植。向症状详尽介绍使之充分明了3种疗程的原理、风险及预后，最后症状最终接受意向性头先植。 1.2原理 1.2.1术之前准备 制作固定器：于修复科拆除烤瓷次于后，取下颚硅橡胶印模，并灌注石膏模型，使用厚1.0mm的冷塑料片制作灌注膜式保持良好器。截取右方下颚后头区保持良好器，用金刚砂车绞磨除44、45及46的头合面处塑料，症状试戴体检无下颚上到后，抛光边缘，作为术后固定器移到池上里存留（图1A）。准备物料：Hank’s抵消盐溶水银50mL，骨粉0.25g。 1.2.2疗程一一 1都将，症状签署治疗知情同意书后，应当上消毒铺巾，局麻下用小号的磨头钳夹持于47的釉头骨质界之上将其比较简单斧头，并几天后取用37℃的Hank’s抵消盐溶水银里存留。用刮匙进去修整拔头窝内的肉芽许多组织，注意避免挫伤健康的拔头窝斜壁，生理盐水显影拔头窝，将无菌丝网移到拔头处让症状扑紧。用浸有Hank’s水银的无菌丝网衣物离体头（图1B），于显微镜下体检断定头棍子无裂纹、切开等，轻轻添加棍子尖及C形棍子交汇处的上皮细胞许多组织，此一一随之用Hank’s水银滴注以保持良好离体头湿润。图1 术之前及术里系统性图片。A：石膏模型和固定器；B：离体头47 12min内透过拔头及修整全部操纵。移除症状口部丝网，无菌生理盐水终于显影拔头窝后放置骨粉，将离体头显像拔头窝，按其脱位方向液态复位，于颊斜窦道处缝合1绞，安装术之前事先的固定器。整个先植一一在15min内全部透过。查阅文献并关系到到先植后头齿的稳固性，不会对患头施行棍子尖切除术。 术后处理：应当上使用抗生素5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），尽量减少创口病毒，每天午餐以漱口水银含漱，保持良好口腔卫生。7d后拆线。3两星期保持良好固定器比较稳定，避免施力及患斜咀嚼。 1.3结果及预后 拆线时拔头创有轻度发炎，2都将请示报告，症状仅觉轻微身体虚弱感。医学体检：固定器比较稳定，患头松动度I°，颊斜固定器边缘处头龈溃疡。术后6个月后请示报告，患头无身体虚弱，医学体检正常人，X线片显示骨破坏区被新骨接合（图2）。 图2 先植患头系统性图片。A：术之前47口部像（交叉就是指为窦道之前端）；B：术后2周口部像（交叉就是指为溃疡）；C：术之前47X线片，棍子管接合完好，棍子尖周的单影像；D：术后6个月X线片；E：旋转轴CBCT显示47为C形棍子管；F次于状及矢状CBCT显示棍子尖周病损 2.讨论 意向性头先植并不是一种新的疗程原理，早于在11世纪Abulcasis医生就曾使用过。1966年Grossman将意向性头先植概括为：无挫伤的斧头患头，体除此以外透过棍子管先疗程和棍子尖修整后，将患头几天后显像拔头窝内，适应证包括：医源性棍子管斜穿、添加棍子尖刺激物或超充物料以及身体虚弱合传统棍子管疗程及治疗的难治性棍子尖周炎等。此除此以外，除此以外生殖瑕疵的头齿如畸形舌斜深沟、双生头等也能以此方才修复。 对于意向性头先植的确诊选择，Bender等显然单棍子头和第二磨头（不一定为结合棍子）也许非常适宜该疗程，因为它们并能被比较简单斧头。Lee等通过深入研究见到意向性头先植在下颚磨头的能力也（78.0%）要远远高于下颌磨头（41.2%），而棍子尖治疗则相反。本确诊里患头47曾经充分利用的棍子管疗程但棍子尖周许多组织仍存有上皮细胞，其头棍子共通点及之前面等均符合意向性头先植的医学适应证，因此将其作为另加的疗程原理之一。 症状拒绝透过棍子尖治疗，考虑到经济状况也不倾向拔头后稻米，同时存留头齿愿望非常强烈，最终综合量化后最终透过意向性头先植。意向性头先植的成功主要取决于：治疗的无菌必须、患头的无挫伤斧头、头周膜的保护、头离体整整的灌注制、先植后下颚力的调整及术后症状依从性的把握。 本确诊里整个先植一一恰当遵循无菌微创应当，操纵整整被灌注制在15min区域内，Cho等通过对159亦然先植头透过随访后证实头先植在15min内透过的治愈率平均要高出1.7倍，国内学者也表示同意比较好在20min内透过操纵。Rouhani等曾说明过意向性头先植后应适当调整下颚，本确诊里有别于的是改良的正畸影片保持良好器透过冷固定，并避免浮现下颚创伤，以利于头槽骨的改建和头周膜的愈合。 值得注意的是，头周膜细胞的活性对于先植后头齿的存活至关重要。深入研究表明意向性头先植能力也可达95%，但是如果不会恰当遵循操纵允许导致头周膜挫伤甚至肺部，也许会引起头齿固连和头棍子除此以外吸收等出血，所致先植失败。因此，在添加上皮细胞许多组织时要避免对拔头窝斜壁及头棍子的过分搔刮，最大程度地保护头周膜。Choi等学者还驳斥，术之前透过正畸机车可以减不算头棍子吸收的风险，并增加发生率。通过分析X线片及CBCT可以看到，确诊里的伤寒头已透过过充分利用的棍子管疗程，但棍子尖周病损仍短整整存有。 深入研究证实6大生物心理因素可导致难治性棍子尖周炎：①棍子尖内病毒，粪肠球菌为主要致病菌；②棍子管除此以外病毒，多毛为主要致病菌；③除此以外源性物质引起棍子尖异物反应；④诱发胆结晶刺激棍子尖周许多组织；⑤真性囊肿；⑥瘢痕许多组织。推测本确诊里患头最有也许的中风状况应与棍子尖接合处周围存有的微生物性细胞培养即“棍子尖细胞培养”（periapical biofilm）有关。Noiri等显然，棍子4道的微生物可以驶向并附着于棍子尖头骨质表面逐步形成细胞培养样结构设计，其有利于微生物的摄食，微生物及其代谢产物会引起棍子尖周许多组织的短整整病毒，踏入棍子尖周病损的棍子源。因此难治性棍子尖周炎的首要疗程应当即为成之棍子尖细胞培养，棍子尖治疗、拔头后稻米和意向性头先植均可降至此目标。 相较之前两者，头先植具有很多优势：操纵整整短；花费不算；骨挫伤较小；受验尸及之前面的容许较不算。先植成功后的头齿可赢取正常人的下颚功用，且保留了头周的本体感受器，功用与最大限度都好于其它形式的修复体。 3.总结 当难治性棍子尖周炎不利于行棍子尖治疗，或由于经济状况不能接受头稻米时，意向性头先植为医学医生提供了一种有效的疗程选择。本确诊表明，随着CBCT的系统设计使得确诊的筛选非常加恰当，以及症状的接受度和依从性的降低，意向性头先植将会是一个效果可靠疗程原理。但是还需要非常多的深入研究来规章意向性头先植的操纵，以及确定其对头槽骨先生和许多组织愈合的心理因素。 原始出处：王菲,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1亦然意向性头先植疗程下颚磨头难治性棍子尖周炎[J].药学,2018(07):638-640+658.