Medication Administration Errors
重写自 AHRQ Patient Safety Network， Patient Safety Primer , March 2021 图片来网络 【背景】 自20世纪90年代贝茨和同事的简报叙述了中风病患止痛物连带惨剧(ADEs)的kHz以及用止痛缺失和ADEs间的关系以来，避免用止痛无论如何多年来是提升病患人身安全的极为重要最大限度。正如“用止痛无论如何及连带止痛物惨剧”与“用止痛人身安全止痛剂师的关键作用”相关读本所述的那样，病理用止痛流程工序繁琐且简单，眩晕许多出错可能性点。本文将关注医务部门相关的给止痛缺失。 给止痛缺失不一定被认为来由此而来5个“无论如何”给止痛流程的过热：无论如何的病患、无论如何的止痛物、无论如何的一段时间、无论如何的副作用、以及无论如何的给止痛唯一可。作为在此之前提人身安全给止痛的标准应用程序，这五个“无论如何”流程历来都被纳入到眼科科目当中。然而，已经有的研究社会活动突显，给止痛流程是简单用止痛流程的一部分，在整个流程当中，多学科眼科团队应将共同努力，在此之前提提供以病患为当的中心的诊疗医疗。因此突显，实际上的五个“无论如何”流程并不能在此之前提给止痛人身安全。因此，驳斥了另外四个“无论如何”流程，包含登革热记录下来无论如何、诊疗道德上/诊疗理由无论如何、形式无论如何和反应将无论如何。随着诊疗保健服务系统设计不断发展，突显系统设计工程(即病理核心技术与社会活动工序)已成为完善给止痛工序的优先关系人。与系统设计相关的给止痛缺失包含“培训不足”、“分心因素”、“工序简单”和“系统设计配置缺失”。 尽管利用了新核心技术和简化了工序，给止痛缺失仍然普遍存在。 在对91家诊所和经常性医疗私人机构用止痛缺失的直接观察回顾研究社会活动当中，研究社会活动部门估算、给止痛期间时有发生用止痛无论如何的当中位标准差为8-25%。 静脉给止痛的标准差较极较高，估算的当中位标准差(包含一段时间无论如何)在48-53%间。 很大一部分给止痛缺失时有发生在中风儿童身上。这很大素质上是由此而来妇科领域依据增重给止痛的简单性，包含由此而来增重计算的止痛物副作用（有时是身极较高）。止痛物计算权重的可变性会增大止痛物副作用无论如何。鉴于此，妇科领域的给止痛准备具有独特关键时刻性，这增大了时有发生止痛物副作用无论如何的可能性。 在楼前，病患及其医疗者也有犯错的极较高可能性。据报道，家当中的用止痛缺失时有发生率在2-33%间。最常见于的给止痛缺失是副作用缺失、副作用缺失和吃错止痛。引发病患及医疗者犯错的因素包含保健知识普及素质较高、病患-医疗者沟通不堪重负、健康素养较高以及门诊预防措施措施不足。【预防措施思路】 无论是较高核心技术思路还是极较高核心技术思路，都旨在在此之前提给止痛人身安全，并与九个“无论如何”给止痛流程相反。许多较高核心技术思路完全背书这些“无论如何”给止痛流程，包含可用的标准化沟通思路和双重单一文稿工序。较高核心技术思路建议 标准化 沟通 : 保健系统设计信息交流标准化用作在此之前提恰当用止痛。“极较高亮字符”用在各种射频疑为系统设计(EHRs)、产品页面和止痛物信息简介当中，让读物能警觉那些“看起来、听起来相同”的止痛物旧名。此外，联合行动小组（TJC）同意利用标准缩写和小数协约。“ do not use”（禁止可用）列表值得注意表示副作用的一般小数标准。值得注意的是，表示副作用的十进制在此之前置与后置(即0.2mg和2.0mg)是不鼓励的，因为似乎会被误读(即20mg)。 病患文化教育 : 为了下降家当中用止痛缺失，诊疗保健部门应将向病患利用完整行文的沟通思路并不定期提供文化教育，特别是在是在止痛物治疗建议修改后。一份与健康素养相关的读本叙述了病患及家庭成员在明白止痛物治疗建议以及促进沟通、明白的干预措施时遇到的一些困难。 止痛物政府机构的内部是病患文化教育，特别是在是对于极较高危止痛品，例如抗凝止痛。应将对病患开展常规文化教育，让其明白治疗适应将症、期望精准度以及连带反应将的征状和症状。为了下降用止痛副作用无论如何，所有止痛物生产厂根据止痛效风力对华法林片剂颜黄色开展了标准化。不一定同意病患在获得新的止痛物病患时，再人身安全检查一次止痛片的颜黄色，如果病患一定会变，止痛片颜黄色也不会变。 可用性眼科工序、下降潜在缺失: 诊疗保健环境污染当中，分心给止痛流程的因素非常常见于，增大了用止痛的缺失可能性，能远方来不作为。最大限度下降给止痛当中断的时有发生，并通过标准化社会活动工序开展人身安全核查，是促进人身安全给止痛的极其极为重要思路。创造给止痛无分心环境污染有许多关键时刻；一项评估“do not interrupt” （别打断）应用程序包可行性的研究社会活动挖掘出，这种应用程序包相当理论上，但其接受度及持久性有限。在极较高可能性的给止痛环境污染当中，例如重症监护病房或急诊科，由于特殊的社会活动应用程序、给止痛工序以第一一段时间常的止痛物试验副作用，似乎下降了其对不打难环境污染的依赖。诊疗保健系统设计应将找出医务部门在开展给止痛准备时大部份难的区域(例如配止痛室、止痛物手推车)。 此外，可通过眼科社会活动工序提升止痛物人身安全，例如双重单一文稿工序思路。美国诊疗人身安全协会(ISMP)同意审慎地利用双重单一文稿工序，通过两名不尽相同的医务部门在给止痛之在此之前开展完全单一的评估，在极其极为重要极较高危止痛物可用在此之前截获缺失。巴特勒等人的研究社会活动表明，93%的缺失可通过该社会活动工序检测到，但这是在真正“双重单一”文稿工序执行时才有的。鉴于现有眼科时数分担，这些双重人身安全检查应将联合作战地针对最极较高用止痛可能性和用止痛工序而设计。双重单一人身安全检查应将包含或观察从输液泵到血管建立的输液通路，以在此之前提通到所需止痛物并输注。 一些止痛物以特定形式提供，在此之前提无论如何的给止痛唯一可。例如，用作紧急情况下肌肉注射的即用型治疗过敏反应将的胺类相应“笔样”盖子(EpiPen)，不能与肌肉注射用品相连，从而防止意外通过肌肉注射给止痛。同样，适用作口服/胃管/鼻胃管的Enfit通到器和盖子有助于预防措施无意将口服止痛物用到肌肉注射管当中。 另一个极为重要文化教育工具是可用审核录用止痛物或止痛物人身安全复查。这些涉及私人机构政府机构者和病理医学专家的节目会是理论上性无论如何个人有系统设计的原理，也是提供“第一一段时间”文化教育的机会。审核止痛物政府机构流程不仅理论上性了对协议的遵守，还可以突显需要革新的系统设计流程，从而提升医务部门的依从性。 重点关注极较高危止痛物关键作用: 当时有发生给止痛缺失时某些止痛物更有似乎对病患造成妨碍。这类需“极较高警讯”的止痛物包含抗凝剂、胰岛素、类止痛物和化疗止痛物。ISMP同意改用多管齐下的原理来降较高可能性。下降潜在给止痛缺失可能性的思路包含规范病患、简化说明了、强化史料记录下来以及标准化给止痛，如床旁双重医务部门理论上性、保健系统设计为这些止痛物制定严格的可用指南。 通过标准页面的制定、精准的储存需求以及各种病理各项政策背书思路，在此之前提可取的止痛物选择和给止痛核心技术。止痛物外表能作为一种有价值的保护措施。例如，一种类型的滴眼液(prostaglandins)止痛瓶类似于绿松石黄色的帽子，而另一类型的滴眼液(steroids)类似于粉红黄色的帽子。这一很大相同性似乎对医师和病患都有借助，特别是受限于近视较高下的病患经常可用这些滴剂。类似的核心技术也用作设置私人机构页面。如果止痛物供应将方法与特定页面相反，这也能下降缺失。因此，止痛房准备的急救包经常利用标准化的页面和可用指南。在此之前提某些止痛物仅提供在“特定止痛盒”当中是借助实现标准化工序和下降给止痛缺失的另一种思路。极较高核心技术思路建议 诊疗系统设计当中不一定出台的极较高核心技术思路建议包含: 在此之前提止痛物无论如何的止痛物条形显像码，在此之前提病患无论如何和止痛物无论如何的腕远方，以及用作肌肉注射的人机输液泵以在此之前提无论如何的给止痛流速，可以补救校准止痛物速度的过快和不足。 止痛物录入政府机构: 止痛物录入政府机构( barcode medication administration ，BCMA)核心技术通过录入标示病患、止痛品和诊疗记录下来，将无论如何的止痛物以无论如何的副作用在无论如何的一段时间交给无论如何的病患，从而下降诊疗系统设计设置引发的缺失。一项对可用了综合录入/诊疗射频政府机构核心技术系统设计的研究社会活动挖掘出，用止痛不第一一段时间无论如何下降了41%，潜在止痛物连带惨剧下降了51%。在这项研究社会活动当中，给止痛一段时间无论如何也下降了27%。然而受到许多核心技术性问题和变通建议的影响，似乎会降较高BCMA在有系统设计当中的理论上性。浏览似乎会在BCMA社会活动工序当中遇到例如病患双臂远方很难识别、缺失止痛品页面、系统设计识别止痛品过热、或者显像装置故障等促使。法国的一项研究社会活动挖掘出，四家诊所有超过三分之二的给止痛流程当中，医务部门可用变通建议来应将对BCMA社会活动工序当中遇到的语言障碍，而变通建议使止痛物无论如何可能性增大了3倍 人机输液泵: 近年来，人机输液泵或装有下降副作用无论如何操作系统设计(DERS)的输液泵的可用大幅增大。根据2017年的一项实地调查，美国88%的诊所可用人机输液泵。虽然其塑造了许多人身安全优势，其应将用率也受制于人为因素与出台困难，例如简单难懂的用户交互界面和程式设计要求，同时这些困难也能引发严重缺失。极其极为重要工序在于可用止痛品库里并在此之前提恰当程式设计，不按计划可用止痛品库里似乎会抵消其核心技术优势。有确实同意按照期望结果以下几点可用止痛品库里；一项研究社会活动提到其可可用范围在62%至98%间。 受限于输液泵程式设计简单，核心技术进步使输液泵能与射频疑为系统设计具有互操作性似乎，人机输液泵的萤幕上可预先填入来自射频疑为系统设计的信息。当有了预填入交互式人机泵后，似乎需要额外教育资源来维持系统设计的最佳行驶。包含维持DERS与局限性大多数诊疗有系统设计相反，在此之前提病理眼科与装置的标准化，以及收集资料并做到持续质量革新。 一些新核心技术借助医师无论如何评估病患的止痛物反应将。例如，一些病人的自控镇痛泵(PCAs)被通到到食道末二氧化碳监测器上。如果检测到CO2滞留并超过设定的阈值，这似乎表明过分镇静和呼吸减缓。基于此，通过停止PCA输注，降较高了减缓呼吸的似乎性。虽然这适合于，但人工评估病患止痛物反应将仍旧十分极为重要。【局限性环境污染】 止痛物可用的相关工序简单且相互连系。诊疗保健行业利用许多较高核心技术和极较高核心技术思路来降较高用止痛无论如何可能性。提极较高用止痛人身安全需利用全面、系统设计的原理，涵盖病理医学专家(医务部门、医师、止痛剂师)、信息科学医学专家、相应化医学专家、人身安全医学专家、监管医学专家、以及病患及其家属的建议，并以多学科方法全方位考虑用止痛流程的人身安全。相关新闻
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